复盘！住院期间1传50+，防护环节到底为何层层失手（组图）

最近

黑龙江哈尔滨两家医院

因为发生院内感染

引起大家高度关注

有消息显示

发生院内感染的哈医大一院和哈尔滨市二院

排查名单总共有4106人。

而最新的统计数据显示

昨天全国新增的7例本土病例

也均来自哈尔滨的这家医院。

据国家卫健委消息，4月21日0—24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例30例，其中23例为境外输入病例，7例为本土病例（黑龙江7例）。

据黑龙江省卫健委通报，4月21日0-24时，黑龙江省省内新增确诊病例7例，皆来自哈尔滨。这7例病例中，有4例是确诊病例陈某在哈医大一院住院期间同楼层同病区的住院患者、有3例为同期间住院患者陪护。

此外，新增无症状感染者1例，为陈某在哈医大一院住院期间同楼层同病区的患者（21日新增确诊病例）陪护。此前，新华社报道称截至4月19日，陈某一人在医院期间已经直接或间接传染35人。加上近两日数据，截至21日，陈某一人在医院期间已直接或间接传染超过50人。

防护环节为何层层失守？

疫情发生以来，黑龙江省已出台多个防止医院感染的相关文件。但陈某从入院到最后确诊，中间多个环节均未起到防护作用，层层失守。

4月2日至6日，陈某在哈尔滨市第二医院住院期间曾出现发热症状，但医院并未对其进行核酸检测。

一位医院内部人士说，黑龙江省4月14日出台文件，明确全省二级及以上医疗机构，对所有入院患者和陪护人员开展核酸和血清抗体检测，否则不允许住院和转院。但此前，未强制入院患者进行核酸检测。相关医护人员疫情防控意识不强，造成疏漏。

4月6日，陈某被转送哈尔滨医科大学附属第一医院。转院过程中本可能发现疫情，但这个机会再一次被忽略了。

据该院一位内部调查组人士介绍，接诊医生对陈某进行了身体情况、流行病学史、接触史、聚餐情况等问诊。该医生注意到，120运送人员未穿防护服，据此判断陈某应该不是新冠肺炎确诊病例。他在与其他医生微信交流后，诊断陈某为坠积性肺炎，排除新冠肺炎可能，没有要求其进行核酸检测。

该人士说：“相关医生思想上麻痹大意，过于自信，继续错失机会。”

当日，陈某被安排到呼吸内科住院。一位知情医生说，呼吸内科医生对病人应该进行复核。但是，安排病房时，相关医生侥幸地认为，“前面都经过好几道关了，不用担心”。于是，陈某被安排进入一个8人间病房，而非单人间短暂隔离观察。

此外，病房管理也存在短板。哈尔滨医科大学附属第一医院医务部主任彭相文说，一些相关的规章制度没有真正落实。例如，“一患一陪一证”未有效执行。陈某的陪护人员多达3人，且陪护证没有照片和芯片，起不到身份识别作用。调查确认，陪护人员的无序流动也是院内感染加剧的原因之一。

深刻汲取教训堵塞各种漏洞

记者了解到，目前，陈某在黑龙江省传染病院治疗，哈尔滨已对医院交叉感染患者全部采取隔离救治措施。

目前，黑龙江通过流行病学调查和大数据追踪手段扩大排查范围。哈尔滨市疾控部门在追踪陈某的密切接触者时发现，辽宁籍张某曾在4月初陪父亲在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗。疾控部门跨省通知张某本人，建议其核酸检测，随后张某确诊。

4月17日，黑龙江省纪委监委下发通报，对哈尔滨市副市长陈远飞、哈尔滨医科大学副校长傅松滨、哈尔滨市第二医院院长徐勇等18名党员干部和公职人员问责。其中，给予陈远飞政务记过处分，给予傅松滨党内警告、政务记过处分，给予徐勇撤销党内职务、行政撤职处分。

这起感染事件也给其他地区敲响了警钟

疫情防控部门人士表示

医疗机构要守紧“院门”

对各科室实施分级 动态管理

加强发热门诊等专业力量配备

还需要引导患者

合理、有序、分散就医